164通常国会　参議院厚生労働委員会「医療法『改正』案、健康保険法『改正』案の質疑」

　日本共産党の小池晃です。

　混合診療の問題についてお聞きをします。本法案では、保険外併用療養費が制度化されます。これで保険外の自己負担が一層拡大するのではないかという問題であります。

　六十三条では、保険外併用療養費の支給対象として評価療養と選定療養が示されていますが、これは現行の特定療養費の支給対象としての選定療養と高度先進医療、この仕組みとどう違うのか、簡潔に御説明ください。

　答弁、短くお願いします。

　評価療養の定義としては、今回、「高度の医療技術を用いた療養その他の療養」とあるんですが、この「その他」というのは一体何なのか。これではどんなものも入ってきて歯止めがなくなってしまうんじゃないかという懸念があるんですが、そこはどうですか。簡潔にお願いしますね。

　いや、だから歯止めはあるのかというふうに聞いたんですが、中医協で議論するということだけなわけですね。

　それから、その選定療養としては、腫瘍マーカーの検査とか精神科デイケアなんかの回数を超える医療行為も含まれていますが、これは選定療養というふうに入ってしまえば、今の説明にあるように、将来にわたって保険適用の対象として検討しないということになってしまう。しかし、こうした医療行為というのは、本来は医療上の必要性があればこれは当然保険で見るべきものだと思うんですが、保険適用の道を将来にわたって閉ざしてしまうということは問題があるんじゃないですか。

　大臣にお聞きしますが、その評価療養に入れば、これはすべて今説明あったように保険適用の検討対象となっていくわけで、これは当然、安全性、有効性など確認されれば速やかに保険適用する、この大原則、変わりないですね。

　ちょっと具体的に聞きたいんです。

　一昨年、規制改革・民間開放推進会議が混合診療を容認されるべき具体例として五例を挙げています。これ、当時大問題になりまして、いわゆる外保連、外科系学会社会保険委員会連合会長の出月康夫先生などは、すべて厳密な医学的適用に基づいて実施されるべきものであり、すべて直接保険に適用を急ぐべきものであると主張されました。

　この五例についてどうなったのか、保険適用されていないということであればなぜか、御説明ください。

　結局、五つのうち一つは最初から保険適用されていたと。残り四つのうち三つは薬事法の問題なんですね、これ。規制改革会議などは、これが新しい治療を受けられないのは問題だと、混合診療だと言うけれども、これ問題はやっぱり薬事法の承認申請が行われていないというちょっとレベルの違う問題なんだということだと思うんです。

　そもそも八四年から高度先進の制度始まって、もう一体どれだけの技術がこの中から保険適用になったのか、お示しください。

　もういいです。

　二十年間でわずか六十なんですね。一方で、今年の診療報酬改定だけ見ても、高度先進を経由せずに直接保険適用された技術が五十あるわけであります。

　今までは、必要な医療技術というのは、いったん高度先進にいくというのは例外的な存在であって、直接保険適用を、もちろんよく検討してですが、入ってくるというのが主流だったと思うんですね。しかし、今回こういう、大臣の合意があり、法律でこういう保険外併用療法という仕組みができ、評価療養、選定療養という形ができ上がってくると、非常に危惧するのは、いったん評価療養に入るという動きが、流れが強まるんじゃないだろうかと。

　局長、私、こうした制度の下では今まで以上に保険外負担の対象というのは広がっていく危険があるんじゃないかというふうに危惧するんですが、その点はいかがですか。

　自由診療よりも、特定療養費あるいは保険外併用療法になった方が負担は少なくなるというのは、それは分かるんですね。

　実態で見ると、例えば先ほど例があったPPHという自動吻合器による痔の治療があります。これは、痔の手術というのは大体通常の手術であれば一週間から十日の入院なんですが、PPHだと二、三日だと。これ、先進医療に採用されたときには、ある新聞は痔持ちに朗報というふうに大きく報じたわけです。しかし、朗報というのは、これは追加費用を払える人にとってはこれは朗報になるわけで、これ約十五万円ほどの費用が掛かってくる。十五万円払える人であればすっきり二、三日で退院と、払えなければ一週間これうつ伏せになってうんうんという、そういう事態になるわけですね。

　もちろん、おっしゃるように、これは自由診療だったら全部丸ごとなんだから、それよりいいじゃないかというふうにおっしゃりたいんだと思うんですが、私は、このPPHなんというのは本来は本当に速やかに保険適用すべきものではないだろうかと。機械そのものはそんなに別に目新しいものじゃないんです。似たような機械を大腸がんの手術で使っているんです。しかも、何でもかんでもPPHになるかというと、これ医学的には適用をかなり限られるという話も実はあるんですね。

　ですから、やはりこういうものは速やかに保険適用するという道こそ大事であって、私、非常に危惧するのは、今回のようにこういう評価療養あるいは選定療養という仕組みができてきますと、保険で利かないような範囲が安易に広がる、そういう仕組みになりかねないんではないか。そうすれば、日本の医療保険というのはどんどんどんどん、まあいわゆる公私二階建て型の仕組みになっていきかねないんではないか。そうなれば、正に貧富の差が治療の差、二、三日の入院が一週間、十日間、こういうことになってしまうのではないか。

　大臣、基本的な認識としてこういう方向に日本の医療が、保険外と保険負担の二階建てのような仕組みにどんどん歯止めなく進んでしまうということは私はあってはならないと思うんですが、大臣、いかがですか。

　しかし、こんなこと言っている人たちもいるんですよ。二〇〇一年十月の財政審に財務省の主計局が医療制度改革の論点という文書を出しています。

　そこで、混合診療の例としてこんなことを挙げているんです。医師の指名、指名料ですね、セカンドオピニオンの紹介、先発薬剤の使用、通常よりも高度な医療機器、これ括弧してMRIを言っている、の利用、それから手厚い看護体制、終末期医療の提供。

　こういうものを混合診療の対象にするということになれば、私は、大臣はそういうことはないと言ったけど、正に貧富の格差が治療の格差、命の格差にもなりかねない。こんな提案を厚労省としては容認されるんですか。

　現時点ではと、すごい何か腰が引けたような言い方に聞こえるんですが、大臣、こういう財務省が言っているようなことはとんでもないと思いませんか。それ、どうなんですか。これは、それとも将来的にはこういうところも検討の可能性になるとおっしゃるんですか。

　ちょっと角度を変えて聞きたいんですが、そもそも、混合診療の旗振り役をやっておられるのは内閣府の規制改革・民間開放推進会議、今日室長に来ていただいています。

　私、おととし十一月にも委員会で質問をして、この推進室にはどんなところから企業が来ているんだと聞いたら、結構、保険会社とか一杯来て、とんでもないというそういう質問をしたんですが、その後どうなっているか。今この規制改革・民間開放推進室に多数の民間企業から出向者いると思うんですが、この出向元の企業名を列挙していただきたいと思います。

　これ、今列挙した中でも、生命保険会社、損保会社、オリックス、セコム、保険会社、そういった企業から一杯出てきているわけですよ。しかも、議長は、これオリックスの宮内義彦会長でありまして、今、村上ファンドの問題で、ああいうところに多額の資金を出資して運用していたということで、社会的、道義的責任が厳しく問われている人であります。

　医療保険というのは、これ、オリックスの今や売出しの先頭の商品ですよね。混合診療になって保険証使い物にならなくなれば、一番喜ぶのはこういう連中、まあ連中という言葉は悪いですが、こういう方たちなわけですよ。そういう人たちが自ら議長に座り、そしてそういう企業から出向者を集めて、三十三名中十七名が今言ったような民間企業から来ている。私、前回も言ったけど、内閣府って殻をかぶった、私、民間企業のこれ集団ですよ。こういったところが混合診療をやれ混合診療をやれって旗振りをする。私、こういうやり方というのはどう見たって利益誘導ではないかというふうに思うんです。

　大臣、これ、尾辻大臣にこの問題を言ったときには、必要があれば物を言うというふうに尾辻大臣はおっしゃった。それから二年たっても全然変わらないんです。これ、今こそ物を言うべきじゃないですか。厚労省としてどうなんでしょう、大臣。

　何かあんまりまだ言っていらっしゃらないように思うんですね。やっぱりきちっとこれは物を言うべきだと。

　しかも、私、もう一つ言いたいのが、やはり日本経団連なんかはこれかなり強く公的保険の守備範囲を小さくしろということは言われている。それはなぜかといえば、公的保険の守備範囲小さくなれば企業の保険料負担小さくなるというのが一番の理由だろうと思うんですが、アメリカからの要求もあるわけですよ。

　これ二〇〇一年の小泉首相とブッシュ大統領の合意では、投資イニシアチブというのがつくられて、この二〇〇五年の報告書には、混合診療の解禁、これは明記されています、アメリカ側の要請として。

　それから、在日米国商工会議所というのは、これは一貫して株式会社による病院経営や混合診療を迫っています。ホームページを見ますと、こんなことが出ているんですね。年間を通じて主要議員や政府高官と意見交換するほか、国会ドアノックと呼ばれる議員への個別訪問もやっている。私の部屋はノックされたことないんですけど、与党の先生のところは来ているのかもしれない。こういう働き掛けをやっている。

　それから、二〇〇四年十一月二十二日の規制改革・民間開放推進会議では、わざわざアメリカ大使館から公使を招いて意見聞いて、この公使は医療については四つの提言している。営利目的の病院、医療サービスの外部委託、特区の利用、そして混合診療だと。こういういろんな動きがあった上で今回の法案が出てきている。

　私は、こうした経過を見れば、この法案がアメリカからの混合診療解禁という強い圧力に応じる第一歩になる、そういう危険性極めて強いというふうに思いますが、大臣、この点いかがですか。

　私は、保険証一枚でだれでもどんな病気でも掛かれるというのが日本の医療の一番いいところだと思っておりますし、そういった社会を壊すようなことは絶対に許されないというふうに思っております。この問題、引き続き取り上げていきたいというふうに思います。

　資料をお配りください。

　　〔資料配付〕

　後半、看護師の問題について取り上げたいと思うんです。

　医療の現場については、医師不足も大変深刻ですが、看護師不足も深刻です。福岡放送の三月の報道番組で、看護師不足、特集されていますが、その中では、二十五年間ずっと勤務してきた看護師の姿を紹介しております。彼女が言っているのは、食事や仮眠どころか、十時間ほぼ立ちっ放し、事故が起こらないのは幸運だしかない。一年前より更に仕事が忙しくなった。そして、医師や患者、同僚など周囲に優しくなれなくなったと。そう感じて退職したというんですね。

　番組は続いて、ここ数年ベテランの看護師が職場を離れるケースが相次いでいると。まあ新卒看護師の離職も大変大問題なんですが、ここではそういうレポートをしておりまして。介護が必要な患者が増えた、医療の進歩で高齢者の手術ができるようになり、体力がない分だけ看護師の負担が増えているんだと。それから、カルテへの詳細な記入が、まあ診療報酬に連動したこともあって、仕事量が大幅に増えて、患者に寄り添うことすらできないでいる。これが実態だというふうに思うんです。

　最初に大臣にお聞きしたいんですが、元々不足があった上に業務量が今激増している、大臣は衆議院の答弁で、看護師の労働実態については事業者の責任だという答弁されているんですが、私は事業者の努力だけでは克服できないような段階に来ているのではないかと思うんですが、その点、いかがですか。

　月九日が八日に近づいたなんて当たり前で、八日というのは目標だったわけで、それを超えてない、八日以上の実態が残っているということが問題なんですよ。しかも、大臣、後半で言ったように、仕事の中身が全然変わってきている。密度が極めて高度になってきているということを私は見逃すことできないと思うんです。

　そこで、その看護師の養成をどう進めるかなんですが、お配りした資料は昨年十二月の第六次看護職員需給見通しであります。これ、現在の不足数四万一千七百人が五年後には一万五千九百人まで改善するというけど、果たして本当なのか。今回は、その配置数を算定する上で医療機関の実態調査を行い、また都道府県に示した策定方針には看護職員の労働条件整備を考慮するということを明記している。これはいいことだと思うんです。具体的には、週四十時間労働、産前産後休暇、育児休業の全員取得、年休、介護休業取得に必要な人員を見込むこと、夜勤は三人以上基本、月八回、研修に必要な人員確保、こういったものを算定の条件にしているんです。これは、以前から都道府県のいろんな算定がばらばらだというふうに指摘されて、こうなったはず。

　ところが、検討会報告書を見ますと、今回の策定に当たって、年休取得数を達成した数字を基に算定した医療機関や都道府県があった一方で、実現可能な数値の都道府県もあったとされている。すなわち、確保すべき労働条件を整備して、すべてやったわけじゃなくて、その基準を引き下げて需要数を算定したところがあったということなんですね。

　そこで、局長にお聞きしますが、きちっと年休取得数を達成した数字を基に必要な看護師の人員を算定したところはどれだけあるのか。そうでないところは実現可能な数字というのは一体どういう基準だったのか。そもそも、これ非常に大事な作業なんですけれども、都道府県から上がってきた数値について、今のような点について厚労省として検証はしたのか。お答えください。

　それはもういい。

　要するに、もう都道府県がやったそのままの数字を積み上げただけだという話なんですよ、条件示したけれどもね。やっぱりこの数字が不確かなものでは正確な見通しにならないと思うんです。

　例えば、前提条件で有給休暇取得率一〇〇％という条件になっているんですが、昨年の日本医労連のアンケートでは年間五日未満が三〇・九％、これ五年前より大幅に増えています。それから、日本看護協会の調査でも十日以内が五四・五％、平均だと八・二日だというんですね。

　これ厚生労働省の調査では、一年間に使える有休の日数二十日以上持っている人が九割以上なんです。全看護職員百二十五万人の未消化分を仮に十日というふうに、二十日のうち八・二が平均だというんですから、少なく見て十日として、一人年二百四十日出勤として計算すれば、これだけで五万二千人が足りないということになる。三人夜勤で月八日以内の基準というのも、これ実際、厚労省の調査では月九日以上が四割弱、しかも五割が二人以下夜勤なんですね、実態としては。

　局長、端的にお答えいただきたいんですが、三人夜勤で月八日以内という厚労省示した基準でシフトを組んだ場合には、それで新たにどれだけ看護師が必要になるのか、試算はあるんでしょうか。

　行っておりませんといっても、これ、厚労省と都道府県が協力すれば見込み数出せないはずないわけなんですよ。やっぱり非常に不十分だというふうに思う。

　日本医労連は、今回の策定方針の基準で需給見通し出すなら二百万人は最低必要だということで、根拠も示して厚労省にも要求しているというふうに聞いていますし、私は医療現場の声をもっと真摯に耳傾けるべきだと思うんです。

　それから、供給の問題です。

　大臣は衆議院の答弁で、看護師の総数は足りているんだと、離職した有資格者が五十五万人いるんだというふうに答弁されていますが、この五十五万人の推定の根拠、年齢構成、看護歴なんかはこれ把握されているんでしょうか。

　だから、余りこの数字、五十五万人というのも根拠があるものではないんですね。しかも、第六次見通しでは、表に示されているように、再就業者数だけが五年間年々増加していくという仕組みになっていて、最終的には一万三千人も増えるというんですね。

　この再就業者数がこれだけ増える根拠はあるんでしょうか、局長。

　ちょっと余り具体的な根拠はお示しにならなかった。

　私、ある県の担当者に聞いたんですね。そうしたら、その方こう言っている。再就業者数の見通しはあくまで努力目標だと、ここしか数動かせない。確かにそうですよ。新卒者の数動かないから、ここしか動かせないから、年五％ずつ向上させる数字にした、別に根拠はないと、こういうふうにおっしゃっている。

　そもそもこの再就業者数、要するに、いったん看護師辞めた人がまた働こうと思うような今環境かどうかということだと思うんですね。今、平均在院日数短縮迫られている、医療現場、コスト削減迫られている、インフォームド・コンセント、院内感染対策、医療事故対策、みんな大事ですが、労働密度は高まる一方だ。こういう中で、いったん辞めた人が本当に就職しようと思うだろうか。日本看護協会の最近の調査では、平均在院日数の短い施設ほど離職率が高いという、そういう結果もう出ている、これが実態なんですよ。実際、神奈川県のナースセンターで再就業の実績聞いたらば、この七年間で就職実績は千八百二十三人から千三百十二人に連続して後退しているというんですね。

　これ大臣、こういう厳しい労働環境が続けば、再就業者が増えるどころか、私は減ることさえ懸念されるんではないかと。こんなふうに一万三千人もこれから再就業者が増えるような今現場の環境にあるとお思いですか。

　極めてこの再就業者対策というのは不十分だと私、思います。

　そもそもこの需給見通しというのを見ていただくと、毎年五万人の新規の就業者数があるんですが、その二倍を超える退職者数が出るという構造なんですよ。そういう中で、再就業者が増えていくからその不足数は減っていくと。これは本当に私、無理があると思うんですね、こういう構造。辞める人の方が入る人よりも二倍多いという基本構造の中でやっていくということに非常に無理があるというふうに思う。

　私は、需給見通しについても、需要の部分も供給についてもいろんな不十分点あると思うし、都道府県に対してきちっと基準どおり計算させることはもうもちろんだと思うんですが、局長、これ需給見通し全体についてやはり抜本的に見直していくということが必要なんじゃないですか。

　これ、やっぱり抜本的に見直すべきだというふうに思います。

　大臣、そもそも今度の法案、本法案は、医療機関への平均在院日数削減、診療報酬の引下げなどがメジロ押しになっている。こういう中で一番最初にしわ寄せ来るのは看護師の労働だというふうに思うんですね。その結果が医療の低下、患者の命、健康にも響いてくるわけであります。

　大臣、このような、医療現場に対して物すごい圧力を掛けるような、経営的なあるいは日数減らしということでの圧力を掛けるようなやり方というのは、今の看護師の労働の実態を更に悪化させ看護師不足に拍車を掛ける、そういう危険性があるというふうには考えませんか。

　私は順番が全く逆だと思うんですね。看護体制を厚くすれば結果としてケアは向上するし、ケア内容が濃密化するし、その結果、平均在院日数が減っていくということになれば、それは非常にいいことだと思いますよ。

　ところが、そういう現場に対する手当てをすることなしに、一律に機械的な目標を押し付けてプレッシャーを掛けるようなやり方というのは、大臣おっしゃったように、今看護現場は必死に努力して少しでも労働環境を良くしようと努力している、そういう努力をぶち壊すことになるんですよ。私は、そういう意味では本当に改革すべきことというのは全く間違っているし、今のこういう労働実態改善する、そのために抜本的な手を打つことこそ医療現場、特に病院医療の現場では一番求められている改革であるということを申し上げたい。

　最後に、これだけ厳しい労働条件の下で働いている中で、今、成果主義賃金制度が看護の職場に持ち込まれているということを紹介したい。

　NTT東日本関東病院ですが、二〇〇一年から看護師に成果主義が導入されています。個人単位の目標をチャレンジシートに記入をする。その達成度を看護師長がランクを付けると。SA、A、B、C、Dの五段階だと。資格賃金は五割、成果賃金が五割、一時金にも影響するから、年間数十万円の格差が生まれるんですね。

　看護師さんに直接話を聞くと、人が足りずに本当に必死に頑張って何とかいい医療をと働いているのに、データを幾つ集めたとか、症例を何人分まとめたとか、患者向けパンフレットを幾つ作ったと、こういうことだけしか評価対象にならない、ベッドサイドで患者の悩みを聞いてもそれは点数にならない、評価されない、こんなことで差別されたらたまらないというふうに言っています。二年間Dランクの人はNTT病院には必要ないというふうに言われる。ほとんどの人が平均以下のCにしかならない、事実上の賃下げだと。残業しても評価下がるのではって、申告しないでサービス残業になっているというふうにも聞きました。私、この声の中で一番胸に響いたのは、医療というのは命を預かる仕事でチームワークが一番だと教えられてきたんだと、それを個人の達成目標を持つように指示され、個々のチャレンジシートは公表されないから、各自がばらばらで働くようになって、チーム医療をしにくくなっているんだというふうにも聞いた。

　大臣、これ一般企業でさえ五割が適正な評価できないという、いろんな弊害が成果主義賃金については問題指摘されているんですよ。これ、ましてや、チームワークが何よりも大切な医療分野にこういったものを導入する、私はこれは厚労省としてもしっかり物を言うべきじゃないかと思うんですが、大臣、いかがですか。

　今の大臣の発言に照らせば、私は成果主義賃金の導入というのはこれは認めるべきでないというふうに申し上げます。

　以上で終わります。