○小池晃君　日本共産党の小池晃です。
　きょうは、医療法の問題を中心にお聞きをしたいと思います。
　まず、臨床研修の必修化についてでありますけれども、最初に厚生大臣に御認識をお伺いしたいんですが、今、国民は一体どういう医師を求めているんだろうか、その医師を育てるためにはどういう臨床研修が必要だというふうにお考えか、まず御認識をお願いします。

○国務大臣（津島雄二君）　近年、医学、医療技術が飛躍的に進歩いたしまして、臨床医の専門分化も進んでおるわけでありますが、しかし二十一世紀の高齢社会の到来を控えて、すべての医師が専門性ばかりでなくて患者を全人的に診る基本的な診察能力を取得し、患者とよりよい信頼関係をつくり上げて診療に従事することが求められていると考えております。
　このようなことから、今日の改正法案では、現在は医師の努力義務とされている免許取得後の臨床研修を、診療に従事しようとするすべての医師に対して必修化しようということを御提案申し上げているところであります。

○小池晃君　どういう医師が求められているのかは一致をするわけですが、それがなぜ臨床研修必修化なのかということはちょっと理解できません、私。
　その問題を議論していきたいと思うんですが、研修の場というのは、大きく分ければ大学病院か臨床研修指定病院であります。この臨床研修指定病院の実態でありますけれども、果たして十分機能しているんだろうか。山梨、高知、宮崎の三県というのは、県内に臨床研修指定病院が一つしかありません。
　さらに、臨床研修指定病院の研修医の数、一年目の研修医と二年目の研修医の数、これは全国で一体どうなっているか、お示しいただきたい。

○政府参考人（伊藤雅治君）　まず、臨床研修指定病院が県内に一カ所しかない県につきまして……

○小池晃君　それはいい。

○政府参考人（伊藤雅治君）　はい。
　それから、一年次、二年次の研修医の数でございますが、平成十一年度におきます研修医数につては、現在、各病院からの報告を精査しているところでございますが、報告のあった研修実人数を単純に合計いたしますと、精神病院単独指定を除く臨床研修病院の平成十一年度におきます研修医数は、一年次が千三百三十五人、二年次が二千三百八十一人でございます。そして、一年目の研修医のみがゼロの病院数でございますが、これは六十一病院でございまして、二百三十九の臨床研修病院全体の一八・五％となっております。

○小池晃君　次のところまでお答えになってしまったようでありますけれども、要するに、これは大変おかしな数字なんです。毎年毎年同じ卒業生が出るのに、一年目より二年目の方が千人も多いわけです。
　なぜそうなっているかというと、一年目の研修医がいない病院というのが何と二割もあるんだと。これはどういうことかと申しますと、要するに、大学を卒業して直後の研修医を受け入れない。二年目ぐらいになって大学の医局からの派遣で研修しているという臨床研修指定病院が実際は多いんだということなわけですね。
　これは、いろいろと県で見てみますと、例えば長崎県は四つの研修指定病院があるんですが、一年目を受け入れているのは一つだけなんです。それから、福井も島根も三病院あるんですけれども一病院だけなんです。こういう県は一体どうなっているかというと、要するに、大学を卒業して研修先を選ぶときに、事実上、大学病院以外には一年目の研修医の受け入れ先というのはほとんどないという実態があるわけですね。
　私、こういう実態を見るときに、数そのものも大変少ないということもあるんですが、数をふやすと同時に、やはり一年目の研修医からしっかり育てる臨床研修指定病院の数を本当は大幅にふやしていく必要があるんじゃないかと思うんですが、いかがでしょうか。

○政府参考人（伊藤雅治君）　まず、今の御質問に答える前に、先ほどの答弁の数字につきまして、二百三十九と申し上げましたが、三百二十九の間違いでございますので、訂正をさせていただきたいと思います。
　それで、お尋ねの件でございますが、平成十一年二月の医療関係者審議会の取りまとめにおきまして、各臨床研修病院等は卒後臨床研修目標に基づきまして研修期間の二年間を通じ一貫したプログラムを作成することとするとされているところでございますが、現状といたしましては、先ほど述べました一年次、二年次、数がかなり違うわけでございます。
　私どもといたしましては、これまでも、二年間一貫したプログラムの作成とこれに基づく研修の実施について関係者に理解を求めてきたところでございまして、適切な研修プログラムのもとに病院群などによる多様な研修も認めてきたところでございます。
　今後とも、一貫したプログラムの実施に向けまして、研修の目標や研修プログラム、研修病院の指定基準等の具体的な検討を進め、一年目の研修医を受け入れる体制を強化していきたいと考えているところでございます。

○小池晃君　その基準の問題なんですが、先ほども議論がありました臨床研修指定病院の基準が果たして妥当なのかと。現行基準は三百床以上で十一の診療科がそろっているいわば総合病院、大病院。
　しかし、卒業直後の研修医に一番必要なのは一体何かと。これは、例えば腹痛で入ってきた、理学的所見をきっちりとって、問診をとって、腹痛といってもいろいろ原因があるわけです、胃潰瘍であったり胆石であったり急性膵炎であったり、あるいは心筋梗塞が腹痛に出るということだってあるし、そういう病気なのかどうかということを見きわめるということが一番大切なわけですね。頭痛だったらどうか。脳出血かどうか、あるいは脳腫瘍かどうか、髄膜炎や脳炎ではないか、あるいは単なる偏頭痛なのか。そういう基本的なトレーニングを受ける場として果たして大病院、大学病院というのはふさわしいんだろうかと。
　もちろん、大学病院での研修に意味がないとは私申しませんけれども、こういう病院というのは、言ってみれば、町場の病院にかかって選択されて、難しいとか大変な重病であるということでセレクトされた患者であったり、あるいは例えば大学病院の産婦人科なんてほとんど正常分娩を診ない、そういう実態もあるわけですよね。そういった場が果たして研修の場にふさわしいんだろうか。
　京都に舞鶴市民病院というのがありますけれども、大変研修では有名な病院です。アメリカから臨床指導者を呼んで研修指導をやっている、そんな病院なんですね。この病院は臨床研修指定病院になれないんです。なぜかというと、二百三十六床だから。
　私、こういう指定基準というのは、やはり国民が求める、先ほど大臣、大臣今いらっしゃいませんが、大臣のおっしゃったそういう全人的な診療能力というのを育成しようと思うのであれば、今のこの三百床十一科という指定基準というのは、これは妥当ではないんではないかというふうに思うんですが、いかがでしょうか。

○政府参考人（伊藤雅治君）　現在、臨床研修病院につきましては、委員御指摘のように、病床数、診療科数、医師数等の基準に基づいて指定をしているところでございます。これまでも、研修医が幅広い研修が行えるように、病院群による臨床研修病院群の指定でございますとか研修施設群の考え方を導入しておりまして、診療所等で研修を行うことができるようになるなど改善に努めてきたところでございます。
　しかしながら、先ほどから申し上げておりますように、今回、臨床研修の必修化に伴いまして、研修の質の確保の観点から、現行の臨床研修指定病院の指定基準につきましては、研修指導体制を含む新たな基準を示すと医療関係者審議会の議論でなされておりまして、改正法案の成立後、関係者の意見も伺いながら、柔軟に対応できるよう検討を進めてまいりたいと考えております。

○小池晃君　病院群の指定とか施設群の指定とおっしゃるんだけれども、それでは解決しないんですよ。
　例えば、舞鶴市民病院みたいなところは単独ではなれない。では、病院群になればいいじゃないか、施設群に入ればいいじゃないかと。それは一定の大病院の傘下に入るということになるわけですよね。それはできないということで、単独で今研修医を受け入れてやっているわけですね。そういう病院というのはたくさんあるんです、全国に。だから、私、病院群や施設群で解決するんだという考え方は基本的に間違いだと思う。やっぱり単独でもそういう中小の第一線医療機関がきちっと研修施設として認定されるべきだというふうに思うんです。
　局長は先ほども答弁されました、どういう症例を二年間で経験できるのか、そのことを踏まえた新たな基準と。要するに、これは、今までのように三百床十一科がそろっているという、そういう病院のハード面に着目して認定することはもうやめて、ソフト面に着目した基準に切りかえていくんだということでよろしいんですね。

○政府参考人（伊藤雅治君）　今後、医療関係者審議会におきまして臨床研修指定病院の指定基準の御議論をお願いすべき際に、今、委員から御指摘のございましたように、単に病院の医師数ですとかベッド数というそういう面だけではなくて、それぞれの臨床研修医が二年間で当該病院においてどのような研修ができるかなどをより重視して臨床研修病院の指定基準というものを具体的に検討していきたいと考えているところでございます。

○小池晃君　ということは、今までのように舞鶴病院のような三百床を切っているような病院も臨床研修指定病院になっていく道が開かれると、そう理解してよろしいんですね。

○政府参考人（伊藤雅治君）　再三申し上げておりますように、関係審議会の意見を伺いながら、より適切な新たな臨床研修指定病院の基準というものをつくっていきたいと考えております。

○小池晃君　さらに、財源のことをお伺いしたいと思うんです。
　研修を必修化した際の財源の枠組みということなんですが、今の枠組みは、先ほど言われたように、補助金があって図書費などを見ている、それから人件費については対価としての診療報酬があるんだ、これが枠組みだという御説明でした。この枠組みを変更することも含めて検討していくということに、先ほどの御答弁がありましたけれども、理解してよろしいんでしょうか。

○政府参考人（伊藤雅治君）　今後、財源につきましては、現状を踏まえて整理をしていくというのが現在までの関係審議会におきます基本的な考え方でございます。

○小池晃君　いま一つわからないわけでありますけれども、枠組み自体もこれは検討課題だと。補助金プラス診療報酬という枠組み自体も検討課題だということなんですね。

○政府参考人（伊藤雅治君）　現状を整理し、そして社会的に妥当な給与の額等を念頭に置きまして、財源をどこにどのように求めるかということ自体が今後の検討課題でございます。

○小池晃君　文部省にお聞きしたいと思います。
　国立大学病院の研修医に対する費用が今出されていると思うんですが、これはどういう基準で今出されているんでしょうか。

○政府参考人（清水潔君）　国立大学附属病院の受け入れ研修医の給与基準につきましては、医療職（一）の初任給相当額を参考に設定しているところでございます。
　具体的には、仮に月二十一日勤務ということでありますとすれば、十九万六千円弱ということになるわけでございます。

○小池晃君　今、一人当たりの予算額、これ月額でおっしゃったわけですよね。年額で。あと、医療職の分からマイナスしている分もあると思うんですが、そこについて御説明いただきたいんですけれども。

○政府参考人（清水潔君）　失礼いたしました。今、臨床医の給与基準ということで申し上げました。
　一人当たりの予算額ということでございますが、平成十二年度の一人当たりの予算額は二百四十六万四千円、うち人件費が二百十七万八千円となっているところでございます。

○小池晃君　一人当たり二百四十六万四千円だと。これに対して、厚生省の臨床研修指定病院あるいは公私立大学病院に出されている一人当たりの補助金額は幾らになるんでしょうか。

○政府参考人（伊藤雅治君）　厚生省から出しております補助金につきまして御説明させていただきます。
　まず、臨床研修に係る費用負担につきましては、研修医のための図書購入費など臨床研修病院の経費については国の補助により手当てをしているわけでございます。
　そして、この臨床研修費補助金の概要でございますが、まず内科系、外科系の各一診療科、小児科及び救急診療部門を研修する総合診療方式については研修医一人当たり月十九万五千円でございます。それから、内科系、外科系の各一診療科を研修するいわゆるローテート方式については研修医一人月十一万九千円、これ以外の研修医につきましては月五万円となっておりまして、こういう今申し上げたような基準額が定められておるわけでございます。
　これと、指導医への謝金、研修医のための図書購入費、それから光熱水料などの経費を比較しまして低い方の額、つまり実際にかかった額を補助しているということでございます。
　したがいまして、厚生省が補助金として出しておりますのは研修の関連経費でございまして、一方、人件費につきましては、開設者である国立病院が臨床研修医を引き受けている場合に給与費としてこれとは別途計上している、そういう形になっているわけでございます。

○小池晃君　私が聞いたのはそういうことじゃなくて、実態として一人当たり幾ら出ているんですかということを端的にお答えいただけますか。

○政府参考人（伊藤雅治君）　平成十年度の予算の総額を研修医数で単純に割りますと、公私立の大学医学部附属病院及び臨床研修病院における研修費一人当たりの補助金は、年間で約五十二万四千円でございます。

○小池晃君　要するに、国立大学附属病院の研修医は年額二百四十六万四千円の人件費が出ていると。それに対して、公私立大学病院や臨床研修指定病院の研修医一人当たりの補助金額というのは五十二万四千百円なんです。だから本当に国立大学だって僕は少ないと思いますよ、これ。それに比べて、厚生省の出している公私立大学病院や臨床研修指定病院に対する補助金というのは本当に少ないと。だから、私立大学病院の研修医の給与が五万、六万だという実態がそのまま続いているんですよ。
　大臣にお伺いしたいんですけれども、これは大臣、答弁では研修を必修化するのであれば若い医師が研修に専念できるような待遇にしなければならないというふうにおっしゃっています。そうであるならば、これはやっぱり大幅に増額する必要があるんじゃないか。
　私、先ほど枠組み自体も検討課題だというふうに理解をいたしましたけれども、補助金と診療報酬の対価というような、言ってみれば非常にこそくなやり方はやめて、これはやはり一般会計からしっかり出すべきだと。やっぱり未来を担う医者をどう育てるかということは、大変これ医療政策の根幹だと思うんですよ。そういう点では、額も思い切って大幅に増額をするし、同時にこの出し方も枠組みを見直していくと。必修化するんだというのであれば、そのくらいのことをやっぱりやるというのは最低条件じゃないかというふうに思うんですが、いかがでしょうか。

○国務大臣（津島雄二君）　今の枠組みについては、参考人から御答弁いたしましたように、図書購入費等の臨床研修病院の経費に対する補助と、それから研修医の給与については診療行為の対価として診療報酬が実際支払われておりますから、そういう仕組みになっておるわけであります。
　このことについて、平成十一年二月の医療関係者審議会医師臨床研修部会の取りまとめによりますと、研修に要する費用の負担については、国及び医療保険の双方が負担しているという今申し上げましたような現状をまず頭に入れた上で、今後そのあり方を整理するとされているところでございまして、研修医の給与水準のあり方などについては、さらにどういう実態になっているのか、これを把握した上、関係審議会等で議論を深め、社会的な合意を形成していくことが適当であろうと考えております。

○小池晃君　実態は先ほど松崎委員からもお話あったような実態なんですよ。特に私立大学附属病院の研修医なんというのは大変過酷な条件に置かれているんですよ。
　これは昭和四十三年にインターン制度が廃止されました。現在の研修制度ができたときであります。このときの一人当たりの予算措置を見ると三十八万円出ているんですね、一人当たり年額。当時の国会審議ではこれでも少ないという議論をしているんです。
　どんなことを言っているかというと、当時の園田直厚生大臣、答弁でこう言っています。「予算の面において、あるいは制度の面において、不十分な点がございまするが、この点は将来必ずこれを改善する」と。三十年以上前ですよ。年額三十八万円の予算措置が大変少ない、これは何とかするというふうに厚生大臣が答弁されているんです。
　ところが、その三十八万円が三十数年たって五十二万四千円だと。この昭和四十三年の時点の国家公務員の大卒初任給で見ると年額三十六万二千四百四十円。大体同じぐらいだったんです、そのときは。それが大卒初任給が今どうなっているかというと、二百九十二万円、約八倍であります。補助金という性格の違いはあっても、やはりこの差が今の研修医の非常に過酷な生活実態に私はあらわれているんじゃないか。やはりこの三十年間極めて低く抑えられてきた研修補助金、こういう経過を見れば、やはり必修化すればその分検討して出しますよというふうに口で幾ら言われても、研修医や医学生は安心して、ああそうですかと言うわけにいかないじゃないですか。ぜひやはりこの面でも思い切って抜本的に踏み込んだ増額をするんだと、ぜひこれは大臣答えていただきたい。

○政府参考人（伊藤雅治君）　先ほど委員の方から厚生省の補助金は国立大学附属病院の人件費に比べて非常に少ないではないかという御指摘ございましたが、この点につきまして少し御説明をさせていただきたいと思いますが……

○小池晃君　それはわかっています。さっき言ったでしょう。

○政府参考人（伊藤雅治君）　厚生省の補助金は人件費が入っておらないものでございまして、人件費の入ったものと入っていないものを比較するというのは非常に誤解を招くというおそれがございますので、あえてそのことを御説明させていただきたく手を挙げた次第でございます。

○小池晃君　わかっています。

○国務大臣（津島雄二君）　今のようなお答えは、要するに実態がどうなっているかをきちっと把握した上で関係審議会等で審議を深めて適切な御意見をいただきたいということでありますが、必修化する以上は、みんな腹据えてやっていただけるようにするというのが私の気持ちであります。

○小池晃君　補助金だから人件費は入っていないんだとおっしゃるけれども、先ほど言ったように大卒初任給と比べると、当初は人件費部分を含めた金額として設定されていたんじゃないかと思うんですね、昭和四十三年、インターン制度が廃止されたときというのは。それだけの分、見ようじゃないかということで出されていたと思うんですよ。それがだんだん変質していったんじゃないだろうか。これはやはり腹据えてやると、徹底的にやっていただきたいと思います。
　やはり日本の医師、どういう医師が育つかというのは日本の医療制度の根幹ですから、それに対して大臣、ちゃんと聞いていただきたい。きちっとやはり責任を持って国が財源も示すし、増額を抜本的にするということが最低条件だと思います。
　この問題は以上にして、次に、病床区分の問題と看護基準の問題について議論させていただきたいと思います。これは今回の医療法改定の柱でもあるわけです。
　看護婦の今の労働実態でありますけれども、看護婦需給見通し、それから九二年に制定された基本指針、これは今年度終了するわけですけれども、健政局長も大まかに申し上げますと順調に推移しているというふうにこの間国会でも答弁されている。
　そこで聞きますけれども、看護婦確保法と基本指針の中で改善が求められていた月八日以内の夜勤、それから完全週休二日制、この実施状況はどうなっていますでしょうか。

○政府参考人（伊藤雅治君）　平成三年に策定されました現行の看護婦需給見通しにおきましては、週四十時間勤務、夜勤回数は月平均八回以内等、これを前提に需要を算定しているわけでございます。
　そこで、平成十年末時点の就業者実績は百九万三千人と就業見込み数百八万六千人を上回り、需要見込み数百十一万七千人に対する達成率は九七・八％となっておりまして、平成十二年には百十五万九千人で需給が均衡すると見込まれているところでございます。
　二・八体制の達成状況につきましては、日本看護協会が行った調査によりますと、平成十一年で、一般病棟のうち三交代制をとっている病棟で二人以上の夜勤体制の病棟は九九・二％、夜勤の平均回数は七・九回となっております。

○小池晃君　この調査の問題ですけれども、医労連、日本医療労働組合連合会が昨日看護現場の実態調査というのを発表しました。今の御答弁では、看護婦需給は順調にいっているんだというお答えですけれども、実態はこんなことが報告されている。
　これによれば、終業後に仕事をする平均時間というのは四十二・八分。患者さんに十分な看護が提供できていますかという問いに、できているというのはわずか八・一％です。できていないが五六・六％。その結果、看護婦をやめたいと思う理由は何ですかという問いに対して一番多かった答えは、仕事が忙し過ぎるから。これは五六・一％なんです。
　こういう実態が一方である中で、これで本当に現場の看護婦さんの需給を十分満たしているんだと、机上の計算でつじつまを合わせているのかもしれませんが、こういう現場の声に照らして、需給が足りているというふうに胸を張って言えますか、局長。

○政府参考人（伊藤雅治君）　委員御指摘の医労連の調査結果によりますと、月八日以内の夜勤の割合が七九％であるという今回の調査結果は私どもも承知をしているところでございます。この基本指針策定時の平成四年に同じく医労連が実施しました調査結果によりますと五〇・五％でございまして、それに比べますと年々改善されているという結果が出ているわけでございます。しかしながら、今後とも、私どもといたしましては、基本指針の目標達成に向けて看護職員の処遇改善を含めた人材確保対策の実施に努めてまいりたいと考えているところでございます。

○小池晃君　こういういろんな実態調査があるわけですけれども、今、需給見直し、各県で作業がやられています。こういう看護現場の実態の調査結果を今策定している需給計画の見直し作業に反映させるべきだと私は思うんですが、いかがでしょう。

○政府参考人（伊藤雅治君）　今、平成十三年度以降の新たな需給見通しを策定するため、看護職員の需給に関する検討会を設置し、検討を行っているところでございます。
　この検討会におきましては、急速な少子高齢化の進行、高度医療の進展、それから今回新たに介護保険法の施行、さらに今回の医療法改正、現行の需給見通し以降のさまざまな新しい要素を加えまして、安心、信頼できる医療への強い国民のニーズなど、看護職員を取り巻く状況変化にも十分留意しながら御審議をお願いしているところでございます。
　そこで、今回、具体的には、勤務条件といたしまして、都道府県に作業をしていただいております目安といたしまして、週四十時間労働を基本とするということ、さらに休業、休暇等につきましては妊娠、出産した者全員が取得することを基本とすることでございますとか、育児休業につきましては出産した者全員が取得することを基本とする、さらに年次有給休暇その他の休暇につきましても容易に取得できるように考慮する等の基本的な推計についての考え方を付して、各都道府県に需給見通しの策定をお願いしているところでございます。

○小池晃君　私が言ったのは、こういう実態調査の結果を反映させるかということを言ったので、そのことにイエスかノーかで答えていただきたい。

○政府参考人（伊藤雅治君）　各都道府県の結果を厚生省の検討会において積み上げまして、今、私の方から申し上げましたこれらの推計に当たっての基本的な考え方を踏まえて新たな需給見通しを策定していきたいと考えております。

○小池晃君　ちょっと議論が進まないので、先に行きたいと思います。
　三対一の看護基準の問題でありますけれども、これについて、きょうも不十分だという議論がありました。不十分だと指摘をすると、これは最低基準だというふうにおっしゃるわけです。最低基準だから、より手厚い看護体制についてはきちっと評価をしているんだと、診療報酬でちゃんと見ておりますというようなことを言われている。
　なるほど、これが三対一というのが最低基準であって、上に伸ばそうと思えばどんどん手厚くやっているというのが実態、本当であれば納得しようと。しかし、果たしてそうなのか。これは実態も大変疑わしいと思うんですね。
　私、まずお聞きしたいのは、手厚く体制をとればきちっと評価しているのかどうかという点で、ことしの診療報酬の改定で一・五対一の看護を実現してほしいという要求を出されたはずです。この要望、日本看護協会の資料によれば、夜間においても患者十人程度に看護婦一人を配置するための基準として一・五対一という看護を示しているんですね。やはりこれは私、医療の高度化の中で当然の要求だと思うんですが、なぜこの一・五対一看護を入れなかったんでしょうか。

○政府参考人（近藤純五郎君）　診療報酬の改定を行うごとに各関係団体、学界等から御意見をいただく通例になっているわけでございまして、限られた改定財源の中で措置をするわけでございますが、本年の四月の改定におきましては、病床種別に応じました入院機能の分化を図る、こういう観点から入院基本料というものを新設いたしたわけでございます。これによる改善措置を講じたわけでございまして、看護職員の関係もこの中に包括をしたと、こういうことでございます。

○小池晃君　一・五対一をなぜ拒否したのかの理由はおっしゃらない。こういう伸ばそうという努力に果たしてこたえているんだろうか。こたえてないじゃないですか。
　さらに聞きます。お配りした資料で、これは現在、これは今お話あったように入院基本料という形にされました。ですから、看護料ということで直接見ることができないので、入院基本料から従来の入院環境料、入院時医学管理料に相当する額を引いて、大体これが看護料に今まででいえば相当するんだろうという額を算定させていただいたグラフであります。
　これで見ますと、それぞれの看護区分に応じて、看護職員当たりの年間看護料相当といいますか、どれだけお金が病院に入るのかということで見ますと、例えば看護婦比率七〇％以上だと、二・五対一看護にするのが一番病院にとっては収入が入りやすいという仕組みになっている、ピークになっている。それから、看護婦比率四〇％以上だと三対一が一番いいわけです。何と二〇％以上だと四対一が一番いいということになるんですね。確かにこれは看護料じゃないとおっしゃると思いますよ。これは無理やり計算しているわけですから、ある意味では。でも、こうした形じゃないと看護料が見えてこない仕組みになりましたから、こうせざるを得なかったんです。
　結局こういうことでいえば、財政的に見れば、看護婦さんをふやせばふやすほど、例えば二対一なんかにすると病院の持ち出しになっちゃうと。病院にとってメリットがないということになるんですよね、これ。看護婦数はこの数字でいえばピークの二・五対一ぐらいにしておいた方がいいということになってしまう。これは収益の面だけ見ればそういうふうなインセンティブが働くわけです。
　私、こういう報酬設定には問題があるんじゃないかと思うんですが、いかがでしょうか。

○政府参考人（近藤純五郎君）　入院基本料につきましては、先ほど先生御指摘のように、従来の入院環境料とか入院時医学管理料とか看護料、全部含めた総括的な評価ということでございます。
　それから、看護婦さんの提供するサービスにつきましての評価というのはここに尽きているわけではないわけでございまして、当然、診療の補助という形で評価を受けているわけでございまして、そういうものも全体を考慮した上で判断されるべきものではないかな、こういうふうに考えております。

○小池晃君　個別診療報酬に対価として看護に対する評価が含まれる、当たり前のことなんです。
　私が言っているのは、看護婦さんを配置したというそのものに対する評価がここに出てくるわけですから、看護配置そのものに対する基本報酬が看護婦数の増加に応じて伸びているという形になっていないというのは問題なんじゃないだろうかと。その上で、個々の診療行為に対して対価として評価をするということがあるべきであって、基本的に看護婦さんがふえればふえるほど病院のやはりそれに対して報酬が出るという仕組みにすべきじゃないですかと言っているんです。
　三対一は最低基準だと、上に厚くするとそれに対してはちゃんと手厚く処置しておりますというけれども、一・五対一やってくれという看護協会の要望にも応じなかったと。看護料の体系を見ると、上に伸ばせば伸ばすほど収入が入るという仕組みになっていないという実態があるわけですね。
　一方で、療養病床はどうか。一般病棟と同様に、療養病床は六対一という看護基準が今度医療法で提起されている。これも皆さんは最低基準だとおっしゃるわけですね。最低基準だから病院が努力すればその分は上乗せするんだとおっしゃるが、では現在ある療養型病棟ですけれども、この診療報酬上の最高の看護基準というのは一体どうなっているんでしょうか。

○政府参考人（近藤純五郎君）　療養病床に対します看護配置の診療報酬上の評価でございますけれども、現在、五対一の看護ということになっているわけでございますが、療養病床の性格をやっぱり考えなきゃいかぬということでございまして、介護保険の対象になる施設も当然あるわけでございます。看護職員だけではなくて介護職員も配置されているわけでございまして、介護を重点で見るか医療を重点で見るかというふうなことにもなるわけでございまして、性格に応じまして適切な組み合わせというので合計いたしまして評価をしていただく必要があるんではないか、こういうふうに考えております。

○小池晃君　六対一が最低基準だと言いながら、実際は五対一が最高基準で、その間しかないわけですよ。看護補助者も合わせて見ればいいんだとおっしゃるけれども、やはり看護婦さんがいることによってしかできない仕事というのはいっぱいあるわけですよ、介護の現場であっても。
　例えば、「二十一世紀に向けての入院医療の在り方に関する検討会報告書」、これを見ると、療養病床でも治療の効率化や療養環境の充実等による長期入院の改善が図られると。要するに、そういったところでもマンパワー、特に看護婦さんでなきゃできないような仕事によって療養環境を改善したり、長期入院だったらもうずっと入院していればいいというわけじゃないですから、やはり少しでもよくしていく、ケアしていくということができるということも書かれているわけでありまして、やはり療養病棟について五対一が看護基準で最高だというのはこれは余りにも貧しい。四対一を三対一にするのであれば、当然四対一の療養病床だってあり得べしだと私は思うんです。
　この五対一というのが最高ということを見直すつもりはありませんか。もっと伸ばす必要があると思いませんか。

○政府参考人（近藤純五郎君）　五対一が最高だということではございませんで、脳卒中とか大腿骨折、頸部骨折等の入院患者に対しまして回復期のリハビリを行う、特にリハビリに力を入れる、こういうところにつきましては三対一、こういうふうな看護配置も行っているわけでございます。療養病床であれば最低でもこの程度にするということではなくて、やはり評価すべきところに重点的に看護婦さんを配置していくという方向がいいんではないかと。介護が中心である、こういう施設については介護職員をふやす、こういう方向ではないか、こういうふうに考えております。

○小池晃君　回復期リハビリテーション病棟のことをおっしゃいますけれども、これは非常に限定的なんですね。対象疾患も限定されているし、百八十日が限度という縛りもあるし、こういう例外中の例外みたいなものを持ち出してやっているんだというのはやめた方がいいですよ。これは三十四しか医療機関とっていないわけですから。やはり基本的な体系の中にもっともっと看護基準を厚いものを私は盛り込むことを当然やるべきだと。
　しかしながら、一方で逆に、例えば介護保険の報酬の世界では、これは一番トータルで見れば厚い看護婦六対一、看護補助者三対一。六・一、三・一というふうに一般的に言われていますが、この基準は二〇〇三年に廃止するという方向なわけですよね。おかしいじゃないかと思うんです。こういう基準の介護あるいは看護の水準を要する患者だって介護病棟だっているだろうと。これは廃止するべきじゃないんじゃないかと思うんですが、いかがですか。

○政府参考人（大塚義治君）　お話しございましたように、介護保険によります介護報酬に関連いたしまして、介護保険施行時に診療報酬において六カ月以上いわゆる六・一、三・一で置かれていた療養型病床群が介護型病床群というふうな申請をいただきますと、平成十五年三月三十一日までに限り算定をする、こういうことになっておりますのは御指摘のとおりでございます。
　介護保険によります施設サービス、どういう施設でどういう介護報酬をお支払いするかということになるわけでございますが、御案内のように、施設としては特別養護老人ホーム、老人保健施設、そして療養型病床群のうちの相当部分を想定した介護型療養病床群、こういうことになるわけでございますが、特別養護老人ホームや老人保健施設とのバランスもございます。
　しかし一方で、療養型病床群、つまり医療保険の体系の中で運営されてきたそういう施設もございますから、その中で御申請があるならば経過的に三年間このまま適用し、三年後にはいわば介護報酬の体系の中で運営をいただく、こういう整理をしたわけでございます。

○小池晃君　これは三年後に廃止するということは、その時点でまた検討するとか、やはり見直すべきじゃないかと思うんですが、いかがですか。

○政府参考人（大塚義治君）　介護報酬の検討は、私どもとしては基本的には三年を一つのサイクルといたしまして見直しをするということを一応念頭に置いてございます。
　したがいまして、その時点で専門の審議会で御審議を賜るということになるわけでございまして、現時点におきましては、まだ制度発足当初でございますし、施設体系としては一応バランスのとれたものとなっておりますので、今の時点で三年後における検討の内容について言及することは、申しわけございませんができないわけでございます。

○小池晃君　逆に言えば、三年後にもう一回見直すということも含めて検討対象になっているというふうに理解してよろしいわけですね、ということだと思うんです。

○政府参考人（大塚義治君）　同じことを申して恐縮でございますが、この新しい現在の介護報酬体系も審議会で何度も御議論を賜り、こういうことで整理をいたしたわけでございます。しかも、まだ施行して半年余りでございますから、三年後の見直しの具体的な方向づけなどにつきまして、私の立場から内容を論及するわけにはまいらないということを御理解賜りたいと存じます。

○小池晃君　大臣にお伺いしたいんですが、看護婦さんがふえれば逆に病院の収益が減ってしまうような仕組みというのは、やっぱり私はとんでもないんじゃないかなと思うんです。やはり少なくとも配置された看護婦さんの数に応じて基本的な報酬が病院に払われるということは、私はこれは当然やるべきだと思うし、さらに厚く看護体制を上に伸ばしていくんだ、充実させたところにはきちっと評価するんだとおっしゃるのであれば、そういう配置をしたところにはきちっと報酬も出すという仕組みを、そういうインセンティブを報酬の中に盛り込んでいくということは、私これは当然の仕組みじゃないかと思うんですが、いかがでしょうか。

○国務大臣（津島雄二君）　よく聞いていただきました。
　小池委員の御議論を聞いていますと、病床が非常に多い日本の医療の現場で、それを前提としてとにかく看護婦さんをいっぱいつければよくなる、今の現状を前提としてどんどんふやしなさいと、こういうふうに聞こえるわけであります。
　私は、きょうの午後、午前中もありましたけれども、何人かの専門家からの御議論をいただいたことをやっぱり大事にしなければならない。つまり、今のままの医療体制でただ人をつければいいというインセンティブ、これは決して日本の医療をよくしない。ですから、本当にいい医療、急性期なら急性期に合ったような医療を提供するために看護婦をきちっとつけて高度の医療を積極的にやったところはどんどん患者さんが集まってきて、そこは収支がよくなるという形にしなさいと、私はそういうふうにけさからアドバイスを受けていると思っておるわけであります。
　そうであるとすれば、今おっしゃったように、ただ基本料のところが、これは定額ですから看護婦がふえればずっとならされて減るじゃないかという議論は実は余り正しくない。もし立派に体制ができて看護婦さんも配置をされ、そして積極的な医療ができて患者さんは早く治って出ていくと、どんどんそこのところは忙しく働けば、それは診療報酬もふえていく、そういうサイクルを私たちはこれから目指していかなきゃならないんです。
　ですから、そういう議論と一緒に議論してください。今のままで、とにかく今のままの病床で三対一より二・五の方がいいという議論だけでは私は物事の半面しか見えない、かように思っておるところであります。○小池晃君　私がなぜこういう議論をしたのかと申し上げますと、一方で、今回の医療法の改定の中に盛り込まれている基準病床数の設定があります。この基準病床数の設定はどうなっているか。平均在院日数がまずあって、平均在院日数が減ればどんどんベッド数が減っていく仕組みであります。それから、入院率というのも設定されていて、これは地域ごとの入院率の違いはあるけれども、全国の基準を決めて、基準の値もしくは都道府県値が基準値よりも低ければその値で設定をするという中身であります。
　全体として見れば、もうこれはこの五年間で一〇・八％平均在院日数は減っているわけですよね。そういうトレンドでこれからも日本のベッド数を減らしていくという、そういう仕組みが盛り込まれているじゃないですか、医療法の中に。そういうベッド数は減らしていくという仕組みをつくっておきながら、では看護婦さんをどうやってふやすのかと。最低基準だと言いながら看護婦さんをどうやってふやしていくのか、仕組みは全くないし、人が多けりゃいいわけじゃない、そういうふうにおっしゃるわけでしょう。それじゃ現場は希望も何もないんですよ。
　だから、私が言っているのは一面的な議論じゃなくて、ただ単にベッドを減らすのはけしからぬと言っているんじゃないです。ベッドを減らそうということで言うのであれば、それにふさわしい財源的な裏づけがないじゃないか。看護体制をふやすという仕組みが全く今回の提案の中に盛り込まれていないじゃないか。看護婦さんをふやしていこうという現場の努力の芽を結果として摘むようなやり方になっているんじゃないかというふうに申し上げているんです。どうですか。

○国務大臣（津島雄二君）　それは正しい御理解ではないと思いますよ。私どもが言っているのは、最低基準はこうだと言っているんです。その最低基準で満足せずに、さらにもっといい配置をしていい医療をやっていただくところにはどんどんと患者さんが集まって、診療報酬が伸びていくというのがいいことである。ですから、小池委員の指摘するように、基本料金だけで物を考えちゃ困るよということを言っておる。そして、私はけさから答弁しておりますけれども、看護婦さんの配置はやっぱりもっと充実をしていかなければならないということは申し上げておるわけでありまして、それは同時に、今の病床の合理化と一緒にやっていくことが望ましいということを言っているわけであります。

○小池晃君　診療報酬の中で、基本的に看護婦さんを配置したことそのものに対する評価がやはりできていないですよ。だから、診療行為に対する対価が、看護婦さんがふえればそれは医療行為、診療行為ふえますよ。看護行為は当然ふえますよ。それに対して対価が支払われるというのはこれは当然のことであって、私が申し上げているのは、基本的な看護婦さんを配置したというそのものに対して、やはりそれを育成していく、経済的に誘導していくという、そういう政策を全くとってないじゃないかと。きちっと評価してございますというふうに答弁しているけれども、していないじゃないですかと申し上げているんです。
　その一方で、今回の医療法の体系の中では、ベッドはこれは減っていくという仕組みが自動的に、自動ベッド削減装置みたいな仕組みが盛り込まれるわけですよ。そういうことで日本の医療の二十一世紀の未来はあるのかと申し上げたい。
　もう時間が来ましたけれども、この医療法の問題だけでも私、二十一世紀の日本の医療の針路を決めるような大変な問題だと思いますよ。インターン制度が廃止されたときの医師法改正のときの議事録です、これ。研修の問題だけでこれだけ議論しているんですよ、私、全部見ましたけれども。
　それに比べて、今回、この医療法、将来、日本の医師はどうあるべきかという大事な議論です。日本の病院というのがどうあるべきかという大事な議論が今度の医療法の改定でしょう。この議論を与党の中からは、政局がいろいろ激動しているから一刻も早く決着をつけるような、そんなような御発言もあるやに聞いておりますけれども、これはとんでもない話だと。徹底的に議論しなくちゃいけない問題ですよ。二国会、三国会かけたって私は惜しくないような重大問題だと。
　これは引き続き徹底的に議論したいというふうに申し上げて、私の質問を終わりたいと思います。

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